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Jornada Cambiando la mirada de la Cronicidad
16 de Octubre, 2025
Jornada CAMBIANDO LA MIRADA DE LA CRONICIDAD
ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DE LA CRONICIDAD DEL SNS
El Ministerio de Sanidad celebró recientemente la Jornada de Presentación de la Estrategia de Abordaje de la Cronicidad (EAC) 2025-2028, un encuentro fundamental que delineó las prioridades para transformar los servicios sanitarios hacia un modelo centrado en la persona, la atención integrada y la continuidad asistencial.
Pilar Aparicio Azcárraga, Consejera Técnica de Estrategias de Salud, presentó el Documento de Desarrollo 2025-2028 de la EAC. Destacó la necesidad de una atención integrada en un mundo interdependiente y la mejora de la continuidad asistencial enfatizando la importancia de la Gestión de Casos. La especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria es fundamental para implementar este modelo, asegurando el seguimiento individualizado del paciente crónico complejo. Se mencionaron también herramientas como la Red de Escuelas de Salud (con ejemplos como Cantabria y País Vasco), considerados activos en salud que pueden ser prescritos y monitoreados a través de la Historia Clínica (HC), una función clave de la enfermera de Atención Primaria en el empoderamiento del paciente activo y el autocuidado.
Primera mesa de la Jornada “Cambiando la mirada de la cronicidad”
¿Cómo transformamos nuestros servicios sanitarios para atender la cronicidad?
La primera mesa de la jornada ha puesto el foco en los retos para transformar los servicios sanitarios en un contexto de creciente cronicidad, abordando aspectos clave como la atención integrada sociosanitaria, la continuidad asistencial, la atención domiciliaria y en el ámbito rural, la atención centrada en la persona y la estratificación por niveles de riesgo.
Bajo la moderación de María del Rosario Fernández García, Subdirectora General de Calidad Asistencial del Ministerio de Sanidad, y Rosa Isabel Sánchez Alonso, enfermera especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria y coordinadora científica de la Estrategia de Cronicidad del SNS, se destacó la importancia de un abordaje multiprofesional que incluya a los propios pacientes como parte activa del proceso asistencial.
Durante las intervenciones, Silvia Fernández Calderón, Directora General de Asistencia Sanitaria y Humanización de Castilla y León, subrayó la necesidad de dar mayor valor y visibilidad a la Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC) dentro de los equipos de Atención Primaria, como pieza clave para la atención integral a la persona con enfermedades crónicas con especial foco en el medio rural y el apoyo domiciliario.
Jordi Amblás Novellas, Director de Cronicidad y Atención Integrada (Cataluña) subrayó que la atención integrada debe surgir "desde abajo" y que el propósito de la integración debe ser compartido, ajeno a las políticas “del momento” y centrado en la persona, con planes individualizados como elemento prioritario.
Por su parte, Andoni Lorenzo, presidente del Foro Español de Pacientes, destacó positivamente la creciente participación de los pacientes en los distintos niveles de la atención a la cronicidad, desde las estrategias ministeriales hasta las iniciativas comunitarias en los centros de salud.
Asimismo, se presentaron experiencias sobre la estratificación del nivel de riesgo desarrolladas en Cataluña y Madrid basadas en la herramienta GMA, que permiten adaptar los cuidados y la intervención sanitaria al perfil de cada persona y el nivel de riesgo, favoreciendo una atención más proactiva y personalizada.
Una mesa que reafirma la importancia del enfoque multiprofesional y comunitario, con las enfermeras especialistas en Familiar y Comunitaria y los pacientes como agentes esenciales. Refleja la necesidad de una inversión específica en el refuerzo de la atención domiciliaria y la incorporación del modelo de gestión de casos llevado a cabo por enfermeras. Destaca que, especialmente en el ámbito rural, el cuidado enfermero es esencial, siendo la enfermera la responsable del abordaje de los cuidados en el domicilio y los centros residenciales. Todo lo cual señala la necesidad de asegurar las ratios enfermeras en estos entornos para garantizar la calidad de la atención
Segunda mesa de la Jornada “Cambiando la mirada de la cronicidad”
¿Cómo añadimos valor a lo que hacemos?
La segunda mesa de la jornada se centró en la Adecuación de la práctica asistencial y clínica, la Toma de decisiones compartida, y el papel de herramientas para añadir valor, como la Inteligencia Artificial (IA), en definitiva, cómo los distintos niveles del sistema sanitario pueden generar valor real para las personas con enfermedades crónicas.
Moderada por Ana Arroyo de la Rosa y María Dolores Martín Escalante, coordinadoras científicas de la Estrategia de Cronicidad del SNS, el debate puso de relieve la importancia de avanzar hacia una atención basada en valor, donde las decisiones clínicas y de gestión se alineen con los resultados que realmente importan a los pacientes.
Entre las experiencias compartidas, se destacaron los proyectos de adecuación de la práctica clínica y de cuidados, así como las iniciativas de mejora de la gestión sanitaria y la toma de decisiones compartidas, impulsando la participación de los pacientes en la planificación de su atención para ajustar la práctica clínica a sus necesidades reales. En este sentido, la Plataforma de Organizaciones de Pacientes (POP) presentó la iniciativa CROBI, que promueve la medición de resultados y experiencias reportadas por los pacientes (PRO y PREMs) como herramienta esencial para orientar la práctica asistencial hacia lo que verdaderamente aporta valor a las personas.
El Centro Cochrane de Navarra, el Proyecto “No Hacer” y la Red de Escuelas de Salud para la Ciudadanía fueron algunos de los referentes mencionados como herramientas clave para fomentar la práctica basada en la evidencia y la corresponsabilidad en salud.
Para finalizar María del Rosario Fernández García. Subdirectora General Calidad Asistencial. Ministerio Sanidad que cierra la jornada haciendo énfasis en la necesidad de una atención a la cronicidad de forma coordinada entre todos los profesionales Médicos y Enfermeras de las diferentes especialidades Familiar y Comunitaria, Pediatra, Nefrología, Endocrinología, Neurología, Medicina Interna, ...... y las Trabajadores Sociales.
Tras la jornada Esther Nieto presidenta y Yolanda Lopez coordinadora del grupo de Abordaje de la cronicidad desde la perspectiva holística de la EFYC de FAECAP participaron en la reunión del Comité Técnico e Institucional de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), donde se presentaron los avances del nuevo Documento de Desarrollo 2025-2028.
La sesión repasó las líneas estratégicas de actuación y su sinergia con otras estrategias estatales (Atención Primaria y Comunitaria, Salud Mental, Salud Digital, Cuidados Paliativos, Enfermedades Raras y Salud Cardiovascular), así como la importancia de mantener un enfoque integral y centrado en la persona, con participación activa de pacientes y profesionales.
Uno de los puntos centrales fue la evolución de la herramienta GMA-SNS, desarrollada por el Ministerio de Sanidad, que permite la estratificación poblacional por carga de morbilidad. Se destacó su valor como herramienta adaptable e integrable con variables socioeconómicas y de gestión, favoreciendo una planificación más equitativa de recursos, la toma de decisiones clínicas y la evaluación de resultados.
El Comité revisó también la línea de Adecuación de la Práctica Asistencial, que impulsa proyectos de medicina y cuidados basados en valor, fomentando la práctica clínica segura, la evaluación de indicadores y la toma de decisiones compartidas.
En el bloque de grupos de trabajo, se presentaron los avances en los dedicados a Enfermedad Renal Crónica y Diálisis Domiciliaria (GdT-L4G) y a Enfermedad Respiratoria Crónica (GdT-L4F), ambos con aportaciones destacadas sobre educación sanitaria, adherencia terapéutica, seguimiento proactivo y mejora de registros clínicos.
Finalmente, se abrió la Convocatoria de Buenas Prácticas 2025-2026, dirigida a proyectos del SNS en áreas como continuidad asistencial, atención domiciliaria, atención integrada sociosanitaria y adecuación de la práctica asistencial. Cada comunidad autónoma podrá presentar hasta cuatro propuestas por área temática, que serán evaluadas entre febrero y abril de 2026, con una jornada final de presentación y premios en mayo de 2026.
FAECAP mantiene su compromiso activo en esta Estrategia, aportando la visión de las enfermeras familiares y comunitarias como agentes clave de los cuidados, la capacitación y el soporte del paciente crónico desde la Atención Primaria y Comunitaria, y la promoción de la salud en el entorno comunitario.
La jornada reafirmó que el éxito de la Estrategia de Cronicidad 2025-2028 reposa sobre la proximidad, la confianza en los profesionales, y la capacidad de integrar la atención allí donde el paciente reside, consolidando la Enfermería Familiar y Comunitaria como el motor clave para la transformación del sistema sanitario.